MAIA, c’est quoi ?

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MAIA signifie méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie.

Cette méthode associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins. 

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Quels sont les enjeux ?

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• la continuité des parcours des personnes âgées – autrement dit, éviter les ruptures de prise en charge – dans un environnement complexe qui mobilise de nombreux professionnels de disciplines différentes (secteur social, médico-social et sanitaire) ;

• la prise en charge des situations complexes par un professionnel formé et dédié, le gestionnaire de cas ;

• le soutien à domicile des publics concernés, aussi longtemps que possible et dans les meilleures conditions.

Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse. 

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MAIA est composée de 3 mécanismes interdépendants : la concertation, le guichet intégré et la gestion de cas.

3 outils sont mis à disposition des professionnels pour leur permettre d’observer l’écart entre la demande de la personne âgée et les ressources existantes et de s’assurer que l’ensemble des besoins sont couverts :

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• le formulaire d’analyse multidimensionnelle (utilisé par les professionnels des guichets intégrés) et l’outil d’évaluation multidimensionnelle – le Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) (utilisé par les gestionnaires de cas) ;

• le plan de service individualisé (PSI), outil de gestion de cas qui sert à définir, à planifier et à suivre l’ensemble des interventions assurées auprès d'une personne âgée en situation complexe ;

• le système d’informations partageables entre les professionnels du territoire dans un objectif de continuité des parcours de vie des personnes.

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La loi d’adaptation relative à l’adaptation de la société au vieillissement a conforté les dispositifs MAIA, notamment en autorisant les professionnels qui interviennent dans le cadre d’une équipe de soins à échanger des informations relatives à la santé, à la situation sociale et à l'autonomie des personnes âgées afin de faciliter leur parcours.

 

Quel est le rôle du pilote MAIA ?

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Le pilote MAIA est chargé de veiller à la cohérence des interventions par l’engagement de chacun des acteurs dans ce projet de territoire :

• il établit un diagnostic organisationnel approfondi d’identification des ressources, de connaissance des acteurs et des interventions du territoire. Ce diagnostic est un préalable à l’intégration des services d’aide et de soins ;

• il impulse l’intégration des guichets d’accueil et d’orientation en associant tous les opérateurs identifiés ;

• il organise et anime les instances de concertation tactique et stratégique en lien avec l’agence régionale de santé (ARS) et le conseil départemental ;

• il est la courroie de transmission entre les différents mécanismes de l’intégration (instances de concertation, guichet intégré et gestion de cas).

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Quel est le rôle du gestionnaire de cas ?

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Placé sous la responsabilité du pilote, le gestionnaire de cas intervient à la suite du repérage des situations complexes par le guichet intégré. Il réalise à domicile l’évaluation multidimensionnelle, définit le plan de service individualisé (PSI), planifie le recours aux services et assure le suivi de la personne.

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Pour les personnes âgées en situation complexe, le gestionnaire de cas met en œuvre un suivi intensif au long cours (y compris pendant les périodes d’hospitalisation). Il est l’interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels intervenant à domicile et devient le référent des situations complexes.